Zorgverleners

Diagnostiek ziekte van Lyme: zin en onzin van testen

Het aantonen van antistoffen tegen Borrelia is en blijft de belangrijkste pijler in de diagnostiek. Maar volgens diverse nationale richtlijnen in Europa, waaronder die uit Nederland, kan een goede interpretatie van de serologie alleen plaatsvinden in samenhang met klinische gegevens.

 

De stapsgewijze benadering (eerst de ELISA en indien positief, confirmatie door de Western Blot (WB)) wordt niet alleen in Nederland maar ook in het buitenland gebruikt als de standaard. Serologie dient altijd een klinische diagnose te ondersteunen. Het aantonen van de bacterie zelf met behulp van PCR is heel specifiek, maar de klinische sensitiviteit van deze test is variabel. Deze test moet altijd in een geaccrediteerd laboratorium worden uitgevoerd.

 

Betrouwbaarheid van de ELISA-test voor het aantonen van een Borrelia-infectie

De gevoeligheid van IgG-antistoffen voor Lyme is met moderne testen >90%. De lagere gevoeligheid (zoals ook vermeld in het televisieprogramma Radar waarin werd gesteld dat de Nederlandse testen slechts in 30-60% van de gevallen betrouwbaar zijn) betreft vooral de vroege fase van de infectie (bijvoorbeeld Erythema Migrans). Bij gebruik van moderne ELISA’s komt fout-negatieve serologie eigenlijk niet meer voor, alleen nog bij immuungecompromitteerde patiënten of bij testen in een te vroege fase van de infectie.

Indien in de vroege fase van de infectie al antibiotica gegeven worden kan het langer duren voordat een detecteerbare immuunrespons optreedt. Het argument dat patiënten met de ziekte van Lyme vaak geen antistoffen kunnen maken wordt niet ondersteund door het feit dat er altijd wel antistoffen tegen andere verwekkers worden aangetroffen in het bloed van deze patiënten en dat er geen aantoonbare immuundeficienties worden aangetroffen.

 

Diagnostiek naar Borrelia bij Saltro

In het laboratorium van Saltro worden antistoffen aangetoond tegen Borrelia. De door Saltro gebruikte ELISA behoort tot de meest gevoelige testen die in productie zijn. Er worden IgM en IgG-antistoffen bepaald. De test is ook in gebruik bij referentie-instituten in het buitenland (waaronder Duitsland). Solitaire IgM detectie kan optreden in de hele vroege fase van EM, maar kan ook een aspecifieke reactie betreffen (vals-positief). Dit laatste fenomeen is iets dat vaker wordt aangetroffen bij bacteriële serologie. De positieve uitslag kan dan niet met een Western Blot worden bevestigd, of er worden banden aangetroffen die bekend staan om kruisreacties met andere bacteriële antigenen. In ons laboratorium worden zowel positieve IgM als IgG-antistoffen in de ELISA bevestigd met een Immunoblot (Western Blot). Als de blot positief is, kunnen we concluderen dat er specifieke antistoffen tegen Borrelia zijn aangetoond.

 

De waarde van de Western Blot test

De moderne ELISA’s zijn inmiddels zo gevoelig dat ze de gevoeligheid van de Western Blot (WB) overtreffen. Hier zijn theoretische argumenten voor, ondersteund door een eerder uitgevoerde evaluatie. Daarin werden de resultaten van beide testen naast elkaar gelegd. De combinatie van een negatieve ELISA en een positieve western blot kwam daarin niet voor, andersom (positieve ELISA en negatieve WB) weer wel. Dit geldt voor zowel een natieve blot (gemaakt uit de Borrelia bacterie) als om een moderne recombinant Western Blot.

 

Wat is de zin van een PCR voor de diagnostiek van een Borrelia-infectie / de ziekte van Lyme?

Het nut van PCR is beperkt tot het aantonen van de bacterie in gewrichtspunctaten (biopten van de synovium of gewrichtsvloeistof), huidbiopten, of liquor (en dus niet op bloed!). Voor de huisarts komt een PCR eigenlijk alleen maar in aanmerking bij ‘onbegrepen’ huidafwijkingen waarbij mogelijk aan een Borrelia-infectie wordt gedacht. PCR is vandaag de dag zeer specifiek. Men mag er van uitgaan dat een positieve uitslag de infectie aantoont. Bij latere stadia van de infectie is de serologie in al deze bewezen gevallen ook positief. Omgekeerd kan een negatieve PCR-testuitslag de infectie niet uitsluiten, omdat de klinische sensitiviteit variabel is (afhankelijk van de fase van de infectie, de plaats van afname van het biopt e.d.). De diagnose behoort uiteindelijk gebaseerd te worden op een combinatie van gegevens waaronder die van de testen door een medisch microbiologisch laboratorium.

 

Nut van de PCR op urine

De gegevens over de PCR op urine zijn wisselend. In de vroege fase van de infectie kan het voorkomen dat de PCR positief is bij (nog) negatieve serologie. De sensitiviteit van de PCR hangt af van factoren zoals de fase van de infectie, het tijdstip van urine verzamelen, de methode van bewaren, transporteren en opwerken van de urine monsters etc. Positieve testresultaten in afwezigheid van positieve serologie en/of specifieke symptomen moeten gewantrouwd worden. Omdat er geen gestandaardiseerde methoden zijn is het testen van urine als routine diagnostiek niet zinvol.

 

De relatie tussen chronische klachten en Borreliose

Er zijn meerdere studies gedaan maar een verband tussen bijvoorbeeld het chronische vermoeidheidssyndroom en Borreliose heeft men tot nu toe niet kunnen aantonen. Wel worden klachten als vermoeidheid vaak beschreven na een Borreliose, met name indien het een later stadium van de infectie betreft (bijvoorbeeld neuroborreliose). Studies naar het langdurig (enkele maanden) toedienen van antibiotica heeft tot nu toe geen positieve resultaten opgeleverd op het verminderen van de klachten.

 

Voor de praktijk

In de vroege fase van de infectie, bij een klassiek beeld (EM) hoeft geen serologie gedaan te worden. In dit geval moet er altijd met een geschikt antibioticum behandeld worden. Na adequate therapie met een antibioticum blijken in de praktijk geen antistoffen meer te ontstaan. Ook een test kort na een tekenbeet (< 6 – 8 weken) is niet zinvol omdat de antistoffen waarop wordt getest in de ELISA-test en de Western Blot-test pas na langere tijd in voldoende hoge concentraties in het bloed vóórkomen (vals-negatief).

Bij latere stadia van de infectie of langer bestaande klachten (vanaf enkele maanden) is serologie wel zinvol. De negatief voorspellende waarde van de ELISA is in deze situaties hoog. Helaas is de serologie niet geschikt om een onderscheid te maken tussen een actieve of een doorgemaakte infectie omdat antistoffen lang blijven bestaan. Een positieve IgG Borrelia betekent dan ook niet automatisch dat de klachten verklaard kunnen worden door een Borreliose. Voor de beste interpretatie van de resultaten van ELISA, Blot en eventueel PCR zijn dus voldoende klinische gegevens nodig.

 

Meer informatie

Wilt u nog meer weten? Raadpleeg dan de arts-microbioloog van Saltro via telefoonnummer 030 – 236 11 36.